1-Nombre del usuario.
2-Fecha de evaluación del reporte.
3-Nombre del destinatario.
4-Fecha y hora en que ocurrió el daño o la perdida
5-Descripción de lo ocurrido
6-Datos del dispositivo periférico.
7-Datos generales.
8-Diagnósticos.
9-Observaciones.
10-Nombres y firmas del responsable
11-Nombres y firmas de la persona que reporta.
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